En oplagt måde at begynde denne artikel er ved at fortælle, at du måske allerede har hørt om Steen Guldager, fordi han er psykolog, har taget et væld af efteruddannelse i både Danmark og udlandet og har mere end 30 års erfaring med at hjælpe mennesker, som har et skadeligt forbrug af rusmidler.

Det er dog ikke den historie, som er vigtigst for Steen Guldager – heller ikke i hans arbejde.

”Jeg plejer altid, for at udfordre tænkningen lidt, at sige, at min faglige baggrund ikke er, at jeg er psykolog. Jeg siger, at jeg er Steen, som er et menneske ligesom dig og alle andre. Mennesket Steen har så taget en uddannelse til psykolog, men jeg er først og fremmest Steen”, forklarer han og uddyber:

”Den måde, jeg tænker på, betyder ekstremt meget for kvaliteten af den kontakt, jeg har til et andet menneske. Hvis den anden person kan mærke, at jeg bare først og fremmest er mig som et helt almindeligt menneske, så ved vedkommende også, at jeg først og fremmest tænker ham eller hende som et menneske – uanset hvor mange tatoveringer, vedkommende har, hvor fuld eller skæv vedkommende er, eller hvad vedkommende har siddet i fængsel for. Så er vi først og fremmest to mennesker, der sidder over for hinanden. Hvis jeg starter med at sige, at jeg er psykolog, så har jeg allerede ødelagt rigtig meget af den kontakt, der skal være mellem mig og den anden. Jeg kan komme til at signalere, at der er noget galt med den anden – at vedkommende har en defekt og måske ikke er lige så god som mig. For mennesker, der har haft så svært et liv og så mange gange har oplevet, at både de selv og andre har syntes, at de var forkerte, er det nærmest depressivt at blive mødt på den måde hele tiden. De har sådan en tørst efter at blive mødt på den anden måde. De vil gerne mødes som et helt almindeligt menneske, der ”bare” har haft meget mere modvind på cykelstien”.

Se relevant kursus: Når psykiske lidelser og misbrug går hånd i hånd – kursus om dobbeltdiagnoser

De oversete dobbeltdiagnoser

De mennesker, som Steen Guldager møder i sit arbejde, har ofte dobbeltdiagnoser. I 2018 anslog en rapport fra VIVE, at omkring 40.000 danskere har en dobbeltdiagnose, dvs. en eller anden form for rusmiddelmisbrug og en psykisk lidelse. Ifølge Steen Guldager er det tal dog alt for lavt, eftersom der er et enormt skyggetal, bl.a. på grund af manglende diagnosticering. Dertil kommer, at et stort antal af de mennesker, der har en dobbeltdiagnose, bliver fejldiagnosticeret. I Steen Guldagers erfaring er der en række årsager til dette.

“Det handler enormt meget om, at man ofte stiller en diagnose uden at tale med de mennesker, som har brugt et hav af timer sammen med det menneske, som skal diagnosticeres. Det er som om, at der ofte er en tendens til at se på, hvilke symptomer der optræder uden samtidig at bruge hinandens viden på tværs af systemet. Der er rigtig mange dygtige socialpædagoger og socialrådgivere o.l. derude, som har virkelig gode relationer med de her mennesker, og de har hyldemeter af observationer på, hvad der fungerer og ikke fungerer med det enkelte menneske, men den viden bliver for sjældent brugt”, forklarer han og siger videre:

“Der sker desuden ofte det, at man ikke tager tidsdimensionen med. Hvis man på en institution oplever, at en af beboerne altid bliver psykotisk i nogle bestemte situationer, så sker det for ofte, at lægen kun forholder sig til de aktuelle symptomer. En lidelse som ADHD er ofte arvelig, og derfor skal man kigge på tiden, før borgeren begyndte at tage stoffer. Hvordan havde vedkommende det i 0. klasse? Har vedkommende søskende, der også har samme problemer? Har vedkommende forældre, der har problemer? Man er nødt til at se bagud og f.eks. kigge på de sidste to-tre generationer og bl.a. finde svar på, hvordan graviditeten og fødslen gik, og hvordan den enkelte borgers udvikling har været – hvornår begyndte vedkommende at kravle, tale osv.? Det skal alt sammen være afdækket, og så skal den viden kombineres med, hvilke aktuelle symptomer han eller hun har og hvornår.”

Den ligeværdige tilgang til borgerne er altafgørende

For Steen Guldager at se er der tre væsentlige niveauer, der skal arbejdes med, hvis vi for alvor ønsker at hjælpe mennesker med dobbeltdiagnoser. Det første niveau handler om det, som Steen Guldager indledte med at sætte fokus på – nemlig den måde, hvorpå fagpersoner møder de mennesker, de arbejder med.

“Noget af det, der er allervigtigst for mennesker med dobbeltdiagnoser, er, hvordan vi tænker om og taler til dem. Får vi reflekteret nok over, hvordan vi taler til de mennesker, vi behandler, eller rettere samarbejder med? Jeg har nogle gange set, hvordan de mest kærlige og omsorgsfulde mennesker kommer til at tale ned til borgeren, uden at de er klar over det. Det handler ikke om at skulle være Moder Teresa, men om at være Birthe – altså et helt almindeligt menneske. Det er enormt helbredende for borgerne, når vi taler til dem som ligeværdige mennesker. Et menneske, der taler med et menneske frem for en behandler, der taler med en paranoid skizofren patient. Vi skal virkelig turde udfordre vores egen måde at tale til borgerne på og vores egen grundtænkning, som vi taler ud fra.”

Se relevant kursus: Når psykiske lidelser og misbrug går hånd i hånd – kursus om dobbeltdiagnoser

Giv borgere med dobbeltdiagnoser noget at stå op til

Det andet niveau, som Steen Guldager fremhæver, er det faglige.

”Der er desværre nogle områder, hvor der er massive fordomme og fejltækninger om, hvorfor folk har et forbrug af rusmidler, og hvad man skal gøre ved det. Blandt andet ligger det indbygget i meget forståelse af behandling, at vi i høj grad skal bruge sproget som pædagogisk værktøj – altså skal tale med borgerne. Derfor bliver der talt om diagnoserne, og man laver aftaler med den givne borger og forsøger at skabe nye, selvbærende reaktioner i ham eller hende. Man overser dog – og det kan have fatale konsekvenser – at mange af de her mennesker har en hjerne og kognition, som, sammen med deres kompetencer på andre områder, er utrolig funktionsnedsat. Nogle gange forsvinder 60-80% af det, de lige har snakket om, fra deres hukommelse inden for 2-3 minutter, og så er det klart, at de ikke kan huske den aftale, som er blevet lavet dagen forinden. Det er ikke manglende motivation eller manglende vilje til at tage ansvar. Det er noget helt fysisk i hjernen, og der findes nogle helt enkle værktøjer, man skal bruge i stedet. Det er ikke forkert at snakke med disse borgere, men man skal bruge det rigtigt”, fortæller han og fortsætter:

”Dertil kommer, at man i relation til mennesker med dobbeltdiagnoser ofte ser på, hvilke stoffer eller alkohol de bruger, hvilke psykiske lidelser de har, og hvordan de så skal behandles med medicin o.l. Det er for så vidt også fint, men der mangler noget væsentligt. I 2018 lavede Statens Institut for Folkesundhed en kampagne for mental folkesundhed, hvor de havde set på al den forskning, der fandtes globalt om det basale, som skal være på plads for, at man har en grundlæggende mental folkesundhed. Det er tre enkle ting, som bidrager til denne mentale sundhed: At gøre noget aktivt, at gøre noget sammen med nogle andre og at gøre noget meningsfuldt. Det glemmer man dog ofte, når det kommer til mennesker med dobbeltdiagnoser, men jeg kan ikke finde nogen argumenter for, at disse mennesker ikke skulle have de samme fundamentale behov for at opnå mental sundhed.

Hvis jeg skal sætte det lidt skarpt op, så kan man på mange socialpsykiatriske bosteder se, at der ikke er noget af det, der skal sikre de helt basale forudsætninger for mental sundhed. Beboerne lever et rungende tomt liv, for de har sjældent noget at stå op til, men de vil så gerne. Det allerførste, man er nødt til at se på, er, om der er mulighed for, at de kan gøre noget aktivt, som ikke er at finde penge til stoffer, tage stoffer, lave kriminalitet o.l. Har vi givet dem chancen for at gøre noget meningsfuldt, hvor de oplever, at der er brug for dem og deres hjælp, så gør det en forskel. Lad os starte med  i meget højere grad at inddrage dem i den egentlige drift af vores bosteder osv.”

Kaffe fjernede behovet for magtanvendelser

For at illustrere, hvilken effekt det kan have, fremhæver Steen Guldager et eksempel fra sin tid med at arbejde på Kofoedsminde (institution for kriminelle med psykisk udviklingshæmning, red.).

”Der var en beboer, som personalet typisk måtte lave magtanvendelse på et par gange om ugen, og sådan havde det været igennem flere år. Da jeg fik ham undersøgt, fandt jeg ud af, at han godt kunne lide at lave kaffe og faktisk var ret god til det.  Jeg sagde derfor til personalet, at hans behandling skulle bestå i, at han hver dag skulle lave kaffe til alle deres personalemøder og til de andre beboere. Siden har der ikke været en eneste magtanvendelse over for ham.

Vi har desværre vendt tingene helt på hovedet, for vi går ofte ind og siger, at borgerne skal være stof- eller alkoholfri, og at vi skal have kontrol med deres psykiske symptomer, for at borgerne kan gøre den slags ting. Det er dog lige omvendt. Du skal give dem noget at stå op til, for så dæmpes deres forbrug af stofmidler og deres psykotiske symptomer. De skal føle sig vigtige, føle at de har et formål.”

Se relevant kursus: Når psykiske lidelser og misbrug går hånd i hånd – kursus om dobbeltdiagnoser

Såvel kroppen som sindet skal tages i betragtning

Ydermere oplever Steen Guldager, at der alt for ofte skelnes mellem krop og psyke, og at det ligeledes kan føre til fejldiagnosticeringer.

”Hvis et menneske har svært ved at navigere i livet, navigere i sociale sammenhænge og forstå konsekvenser, så hopper vi ofte straks til noget psykologisk – f.eks. om vedkommende har haft en dårlig barndom e.l. – i stedet for at starte med at se på det fysiske grundlag for at kunne navigere i verden – øjnene, følesansen, hørelsen, hjernen. Vi har en mærkelig skelnen mellem det psykiske og somatiske, men det, der sker i kroppen, betyder så meget for hjernen og omvendt.

Jeg skulle på et tidspunkt undersøge en ung mand fra Odense. Han havde været på stoffer i lang tid, havde drukket, havde begået meget vold, og han var ulykkelig og selvmordstruet. Han kom i behandling og blev stoffri og kom tilbage på en institution i Odense. Herefter skulle han i gang med noget uddannelse, for hans største drøm var at få et job. Tre ud af fem hverdage lå han dog krampet sammen, fordi han havde ondt i maven med helt klassiske angstsymptomer. Fælden kunne her være, at man kun havde set på angstsymptomerne og derfor havde tænkt i kognitiv terapi og en høj dosis lykkepiller, men det havde været en katastrofe. Han havde nemlig slet ikke angst. Det viste sig, at han havde en IQ på omkring 50, så han kunne slet ikke overskue noget. På sit uddannelsesforløb skulle han først være på et autoværksted, så skulle han være lidt i et køkken og så et tredje sted. Det var enormt overvældende for ham, for det kunne hans hjerne ikke kapere. Da jeg snakkede med ham, spurgte han: ”Steen, tror du ikke, at jeg bare kan få lov at stå ved opvasken?”. Det fik vi organiseret, og så forsvandt hans angstsymptomer. Han fik noget at stå op til, som passede til hans kognitionsniveau, og han var så stolt af det job og fik det godt.”

Både patienter og personale har brug for et fælles sprog

Det tredje niveau, der i Steen Gulagers optik skal arbejdes med, er det organisatoriske.

”For mig at se er problemet her, at der er en kaotisk ledelseskultur inden for f.eks. socialpsykiatrien og i det socialpædagogiske miljø. På en afdeling kan der være nogle mennesker, som mener, at borgere med dobbeltdiagnoser skal lære ikke at tage stoffer eller drikke alkohol, og at der skal være konsekvenser, hvis de alligevel gør det. Samtidig kan der så samme sted være nogle mennesker, som ved, at borgerne gennem stofferne og alkoholen forsøger at regulere en indre tilstand, og at de derfor ikke har brug for at blive straffet og moraliseret o.l.

De forskellige holdninger betyder, at der kommer til at køre en ”krig” på tværs af afdelingen, fordi det simpelthen ikke er klart for medarbejderne, hvilken tænkning der er rigtig. Og selvom ledelsen måske forsøger at fortælle dem, hvad der er rigtigt, så bliver der ikke fulgt op på det i det daglige arbejde, og det har dermed ikke nogen konsekvenser for de medarbejdere, som har den forkerte tænkning. Det bliver kaos for både personale og patienter, hvis ikke man har et fælles sprog.”

Se relevant kursus: Når psykiske lidelser og misbrug går hånd i hånd – kursus om dobbeltdiagnoser

Man kan altid gøre noget

Når der hvert år er så mange mennesker med dobbeltdiagnoser, som enten ikke diagnosticeres, fejldiagnosticeres eller først får den rette diagnose sent i livet, er det oplagt at se på, hvad konsekvenserne af dette er.

”Uanset hvilken af disse grupper vi ser på, så er det mange af de samme konsekvenser, der gør sig gældende. Om du bliver behandlet for noget, du ikke fejler, eller du ikke bliver behandlet for det, du fejler, er strengt taget det samme. Hvis vi ser på et helt livsforløb, er der formentlig ikke den store forskel på de to oplevelser og konsekvenserne deraf. Der er dog nogle særlige problemer for dem, der er blevet fejldiagnosticeret.

Nogle af dem får f.eks. antipsykotisk medicin, som de tager helt vildt på af, så de bliver meget overvægtige og får alverdens følgesygdomme – ofte også fordi man giver dem mere og mere medicin i et forsøg på at behandle dem for noget, som de reelt ikke fejler. Det er også voldsomt for mennesker at blive fejldiagnosticeret i den forstand, at de har fået sat ”en etikette” på sig, som ikke passer. Det er stigmatiserende. Jeg behandlede f.eks. en pige i København, som havde haft en borderlinediagnose i 16 år, men da jeg undersøgte hende, viste det sig, at hun aldrig har været i nærheden af at have borderline. Derfor har behandlingen aldrig virket, og det kan man undre sig over, at man ikke har reageret mere på. I stedet har vurderingen været, at hun ikke ville behandlingen nok og ikke selv gjorde nok for at blive rask”, lyder det fra Steen Guldager, som tilføjer:

”Dem, der ikke bliver diagnosticeret, kan til gengæld have flere selvmordsforsøg, tage flere stoffer o.l. Ser vi på dem, der har fået den rette diagnose sent i livet, så har de oplevet mange af de samme konsekvenser, som de to andre grupper, men de kan så forhåbentlig nå at få et bedre liv og bedre hjælp. Uagtet hvilken gruppe der er tale om, er konklusionen, at der er store, store konsekvenser for de her mennesker – både psykisk, fysisk og socialt. Der foregår selvfølgelig en helt masse fantastiske og vidunderlige ting i det her system – det skal vi huske på – men særligt de hårdest ramte får ofte en fatal behandling eller mangel på samme. Og det er ikke med vilje, men det sker.”

Der er dog heldigvis også håb at finde, hvis man spørger Steen Guldager.

”Det er selvfølgelig enormt individuelt, hvor nemt det vil være for en borger med dobbeltdiagnose at komme godt videre i livet, for det kommer an på, hvor hårdt ramt vedkommende er og hvor gammel. Jeg har dog aldrig nogensinde haft en sag, hvor man ikke kunne gøre noget, der ændrede det givne menneskes oplevelse af sin situation og sit liv. Nogle gange er det endda markante positive forandringer, der sker. Jeg har haft med mennesker at gøre, som havde det ekstremt dårligt, og som nærmest var opgivet, og det har været muligt at skabe positive forandringer for dem”, slutter han.